全世界约160个国家和地区拥有正式的基本药物目录。人民图片
本报驻印度记者 任 彦
印度是世界第四大药品产地，药品出口200多个国家，但它的药品管理也走过一段弯路。
在发展中国家里，印度算得上是最早制定全国药物政策并引入药物价格控制制度的国家之一。早在上世纪60年代初，印度便出台《基本物资法案》，其中有一章对药物价格控制做了专门规定。1979年出台的《药物价格控制法令》，建立起一套更为全面翔实的药物价格控制机制,明确规定347种药物为基本药物。该机制建立之后，印度的抗生素等基本药物的价格陡降60%—70%。有分析认为，正是由于基本药品的价格大幅下降，印度人口身体素质明显好转，死亡率迅速下降。直到1991年之前，很少有人为买药发愁。
1991年之后，随着市场化浪潮的冲击，印度药品也走向自由市场，印度政府逐渐削减基本药物名单,1995年公布的基本药物名单只有74种。新生产的抗生素药物等都不在名单之列。根据世界卫生组织发表的《世界医药状况报告（2004年）》，印度一度有一半人口买不起药，居世界之最。
印度药店分国营药店和私营药店，国营药店的药物大都比较便宜，但问题是那里的药物种类不齐全。私营药店的药虽然种类齐全，但价格不菲。根据印度第五十五次全国消费者调查结果，印度2/3的患者将80%以上的医药费用在买药上。《印度教徒报》发表评论称，药品和其他商品不同，直接关系到人们的健康，即使是商品经济高度发达的国家也对药品价格进行限制，发展中国家由于贫困人口居多，更应该将控制药价作为以人为本的一项优先政策选择。
2003年，印度一些专家向政府建议制定新的基本药物清单，该名单应该包括354种药，这些药基本可以满足印度人的健康需要。2005年12月，印度政府公布了《药物政策2006（草案）》第一部分，该部分内容主要是强调基本药物制度是印度医疗保障制度的重要组成部分，控制药价政策是印度政府的一项重要政策，该草案拟分两部分，第二部分将具体规定哪些药物属于基本药物，并对基本药物进行限价。据悉，印度政府正在研究出台新的基本药物名单，该名单不仅涵盖很多常用药，而且包括治疗癌症等疑难杂症的药物。印度政府将通过基本药物制度改变人们买不起药的局面，从而提高公共健康水平。
本报驻阿根廷记者 陈晓航
阿根廷的基本药物制度2002年开始实施，旨在向低收入和无保障的社会群体提供药物，现已成为消除社会不平等和保障大众健康权利的核心项目。
在阿根廷，基本药物由政府卫生部门负责采购和分配，经过专门的配送体系直接送至分布全国的卫生医疗中心。民众到医疗中心就诊时，如果医生认为在基本药物目录中有合适的药品，就会按照计量和疗程免费提供。药品由卫生部门直接向厂商订购，生产环节由国家、各行政省份以及医院和大学的医疗机构负责，质量有较好的保证；还建立了国家级监督和质检体系，如阿根廷国家药品食品和医疗技术管理局以及国家药品实验室等专业机构均参与其中，有效地保证了该制度切实为民众服务，避免成为少数团体牟利的工具。
在金融危机严重冲击下，阿根廷卫生部门仍努力保障基本药品制度的有效实施。在2008年召开的公共药品生产会议上，与会的卫生部门负责人和主要厂商均承诺，加强在初级卫生保健方面的努力，保证公共药品的生产和民众的基本医疗服务能够获得足够的资源，保持合理的价格，力争让更多的人享受到国家基本药物制度带来的益处。
记者走访了阿根廷的部分医疗网点，随机咨询了一些医护人员和就诊民众。一位叫胡安的药剂师告诉记者，阿根廷医院分公立、工会和私立三种，在不同的医院里，提供基本药品的情况各不相同。阿根廷的公立医疗服务体系由各级政府出资，覆盖了阿根廷大部分人口，主要面向普通民众，特别是中低收入人群，一些常用基本药物在公立医院里都可以免费获得。医生一般在开药时会询问开免费药还是自费药，病人可根据自己经济条件自选。但公立医院病人数量多、硬件较差，有时预约治疗需等待1—2个月，但常用药品基本可以免费供应。
工会系统医院仅为参保人员及其家庭成员提供医疗保健服务，取药程序也较为复杂。到工会医院看病，门诊药费自己出一半，住院时医药费全免。但在享受优惠价之前，必须先花上10比索（约合18元人民币）购得一张优惠卡，且每卡仅限一种药品。如果同时开了几种药，病人就需分别买几张优惠卡。
阿根廷也有不少病人宁愿多花钱去私人诊所看病开药。私立医院的目标客户是高收入群体，就诊收费比较高，一般不提供免费药，病人须自费买药。如果病人有医疗保险，在药房买药时可享受4折左右的折扣。偶尔私人医生也会视病人病情和诊所内药品情况，为病人免费供药。
一位名叫安娜的女士告诉记者，她曾因眼睛不适到私立医院就诊，主治医生开了3种不同的药品，她就跟医生商量说自己的病情很轻微，买这么多药有些浪费。医生觉得有道理，就给她开了一种免费眼药水。安娜认为，当前阿实施的基本药物制度是正确的，出发点是为了保障低收入民众也能够获得所需药品，是一项利国利民的政策。不过她认为阿基本药物制度目前也存在一些问题，这与阿根廷整个医疗体系现状有关，“如果能使基本药物制度执行过程更加周密有序，相信可以造福更多的民众。”
本报驻巴基斯坦记者 孟祥麟
巴基斯坦早在上世纪90年代就响应世界卫生组织的号召建立了基本药物制度。1994年巴基斯坦公布了《国家基本药物清单》，随后在1995年和2000年又进行了两次修订，最终形成了现在共有29大类452种药物的清单。基本药物制度将大部分常用药的价格尽可能地控制在人们可以承受的水平，满足了民众最基本的医疗需求，更是穷人的生命保障。
记者在伊斯兰堡市中心的沙欣药店看到，环丙沙星每片价格仅为10卢比（1卢比约合0.08元人民币），扑热息痛的价格为0.6卢比/片，安定的价格是每片0.7卢比，利福平的价格是4卢比1片。而且这些还都是印在药品外包装上的价格，如果买得多的话，还可以有一定优惠。
今年23岁的小伙子瓦希德是百货公司的售货员，他告诉记者，由于经常要向顾客介绍产品，这两天咽炎又犯了。他按照以前医生给他开的药方，直接到药房买消炎药环丙沙星。他说：“我久病成医，可以给自己看病了，每次买来消炎片吃上3天嗓子就好。幸亏这药不贵，要不我每月6000卢比的工资早就看不起病了。”
说起巴基斯坦的医药制度，阿里卫生医疗中心的阿希夫医生介绍说：“为了保证医疗卫生的公平透明和最大限度保障民众需求，巴基斯坦实行医药分离制度。医院只管诊断、检查、治疗等，药品则专门由独立经营的药店负责。患者的医疗消费自主权很大，可以去任何一家自己喜欢的医院就诊，也可以到任何一家化验室化验和检查。
巴基斯坦的药店分成平价药店和营利性药店两种，平价药店的药品全都来自巴政府出资经营管理的药品生产企业，虽然没有什么名贵药物，但药物种类还算齐全，价格也很便宜。不过，平价药店并不是很多，而占据巴基斯坦药品主体市场的仍然是那些私人药店。”
根据巴基斯坦1976年药品法案第四条规定，每种药品的生产都应该保证满足市场需求，并且方便消费者获得。法案第五条则规定，未获得药品注册监管部门的许可，制药公司任何时候都不能让其注册药品停止供应，以造成市场药品短缺。然而，“商为利所驱”，许多巴基斯坦本地乃至合资的制药公司，把生产能力集中在一些利润丰厚、价格昂贵的药品生产上，人为地制造药品短缺，这使得一些用来救命的基本药品因为利润低在巴市场上难觅其踪。
据在巴基斯坦行医多年的一位资深中国医生透露，巴基斯坦存在着同一种药多名、多品牌，价格相差悬殊的现象，这主要是因为巴基斯坦的医药行业竞争很激烈；许多欧美大制药公司都在巴设有分支机构或者合资企业，这些企业生产的药物质量有保证，相对价格也高一些，而巴基斯坦本地的制药企业生产的药物价格较低，导致出现同药不同价的情况。
控制药价各国都有招。
美国 没分基本药物 本报驻美国记者 管克江
美国没有建立基本药物制度，主要依靠药品市场的有效监管，许多公共卫生机构和大多数私人保险公司都倾向于优先使用普通药品。
目前美国依然存在基本药物不好买到的问题。世界卫生组织的一份报告说，美国没有医疗保险的老年人是得不到充足基本药物的最脆弱人群。加州大学对5000名70岁以上老人的随机调查显示，由于受少数族裔、低收入及每月药品支出超过100美元这三个因素的影响，这些老人常常因为药价过高而减少使用基本药物。调查结果显示，20.9%的少数族裔、年收入低于1万美元群体中的15.6%以及每月药品支出超过100美元的老人中的13.4%，都不得不限制自己用药。
美国有一些民间团体主张建立基本药物制度。非营利机构联合卫生基金会委托专家做的调研报告说，美国的私人医疗保险市场未能充分保证基本药物的普及。最大的问题在于未能向病人和医生提供关于药品的准确、客观的信息。民众不能获得足够的基本药物，将产生政府不愿看到的后果：弱势人群健康的负面事件增多、急诊和住院的人数增多。该基金会主张，美国应在老兵事务部和各州医疗机构公布的药品清单基础上，制订基本药物清单。
美国的药品政策受到一些国际贸易利益相关方的批评。医生无国界组织说，美国把药品也视同普通商品，就像芭比娃娃和计算机一样；由于美国在药品政策方面过于强调知识产权保护，导致很多基本药物，特别是治疗艾滋病药物的价格昂贵，对一些发展中国家制定公共药品政策造成不利影响。
加拿大 药价不很贵 本报驻加拿大记者 李文政
记者一位邻居心脏病急性发作住院，做了心脏搭桥手术，花费大约十几万加元，他本人负担1万加元左右，其余均由医疗保险支付。所以在他看来，加拿大医药价格不是很贵。
在加拿大，工作单位提供的医疗保险越丰厚，患者本人的开支就越少。加重要政府部门和大公司一般都为雇员提供不错的保险，否则患者就要负担许多医疗费用。曾经有一位新移民因扁桃体发炎，医生开了十几片红霉素，竟然花费30多加元，而另外一位新移民因嗓子发炎，医生开了14片消炎药，竟花去了59加元，还不算挂号费。原因在于他们的医疗保险刚刚起步，缴费尚少，受益也少。另外一些治疗疑难病症的新药、基因药物等，医生只能提出使用建议，而决定权在省卫生局的专家小组。
加拿大政府对专利药品设有价格管理局，基本上全国统一价格，各省略有区别。一般专利药品需由医生开处方才能买到，卖处方药的药店一般比较讲信誉， 不会乱加价，而且药品价格和医生的收入之间也没有任何联系，这就避免了医生给病人多开药和开贵药的现象。各药店的非处方药价格有一定差异，比如在仓储商店买的非处方药或营养药要比普通药店便宜30% 左右，其药品来源也多种多样。目前，加拿大网上药店发展很快，其价格比普通商店低20%—30%，但网上购药有一定风险。
澳大利亚 补贴控药价 本报驻澳大利亚记者 李 渊
澳大利亚实行全民医保，目的在于避免贫困群体看不起病，吃不起药。符合条件的居民均办有医疗卡，不需要缴纳医疗保险费。政府提倡高收入者另外购买私人医疗保险，而老年人和低收入人群则还另有一张健康卡，其中有国家的补贴，持这张卡在药店买药价格十分优惠。
在澳大利亚，到处都有药店，超市里也卖药。但买药却不是简单的事，处方药只能在药店购买，有些药不需要处方，但也要经过药店药剂师的认可。一些毒性比较小的非处方药，比如退烧药，患者可在超市自行购买。
澳大利亚制药企业不是太多，国内生产量不大，更多的药品依靠进口。同时，由于市场比较小，竞争不激烈，因此与世界一些国家相比，澳大利亚药价还是贵的。但是，澳大利亚药品价格处于国家的调控之下。澳卫生部门颁布有相应的药品参考价格，原则是具有相似临床效果的药品价格相近；因而在各个药店，药品价格的差异很小。
澳大利亚政府调控药价的秘密是由国家财政补贴。澳目前的药价管理体系开始于2007年的国家健康修正案，也就是“医药福利计划”。该计划对1953年以来一直执行的《健康法》作了修正，目标是降低药价。从2008年8月1日开始，澳大部分普通药物开始强制降价，一般一年降2%或者一次性降价25%。批发商和药店的收入损失由国家“医药补助计划”补偿。
虽然修正案对澳新的专利药物发展的影响尚难确定，但它保证了整体药价处于一个合理的水平，新的专利药价格也有望下降。据澳大利亚药业协会估计，大约有400多种品牌的药物价格已经低于“医药福利计划”的规定，而且价格下降的趋势还在继续。
西班牙 药方分“红”“绿” 本报驻西班牙记者 张金江
在西班牙，到医院看病后从来没有人提着大包小包药回家。西班牙实行全民免费医疗，医、药分家的国家卫生体系。在职人员在缴纳社会保障金后，人人都有一个如银行卡大小的医疗卡，持卡即可免费就医。
西班牙人看病先同本人所在社区医院医生预约，然后就诊，这是初级医疗。一般常见病社区医院都可以诊治。社区医院没有药房，医生视病情给患者开药，患者拿着药方到药店买药。药方分绿色和红色两种。绿色药方是给在职人员及其家属用的。拿绿色药方买药，患者需付40%的药费，其余由国家卫生体系支付。因病需长期服药的患者只需支付10%的药费。红色药方是给领取养老金的人员用的。持红色药方在药店购药，个人不付费，费用全部由国家卫生体系支付。社区医生视病情可将患者转到专科医院，即二级医疗。在二级医院就诊，患者所用药品全部免费。一位国内派到西班牙工作的朋友，其家人不久前因患急病住进一家公共医院。由于参加了社保系统，住院期间包括药品等各种费用均不用个人缴付，全都由公共医疗体系报销。
在西班牙，药店遍布大街小巷，居民买药非常方便。据西班牙药剂师协会的报告，西班牙全国有2.1万多家药店，平均2100多人一家，且城乡分布均匀；药店按照规定实行值班制度，为民众提供24小时服务。西班牙药剂师协会总会会长卡皮利亚认为，西班牙药品零售是世界最好网络之一。
不过，药费支出增长过快，是西班牙公共医疗系统面临的一个挑战。为遏制药费过快增长，2006年西班牙出台了新的《药品和卫生品保障与合理使用法》，采取的具体措施主要是，实行药品参考价格机制。这一机制的内容包括：由政府主管部门确定各类药品的参考价格，每类药品中必须包括价格便宜的普通药物，以降低参考价格。国家医疗系统只为参保患者报销药品参考价格以内的费用，超出部分由患者本人负担。在参考价格药品内，患者本人有选择权，可选用有同等疗效但价格便宜的普通药品替代较贵的药品。据计算，药品参考价格机制实施后，西班牙国家医疗体系每年可节省药费3.6亿多欧元，患者方每年可节省药费2200多万欧元。
西班牙遏制药费过快增长的另一措施是推广使用价格便宜的普通药品。让公众知晓普通药品与品牌药品具有同等疗效。西班牙新药品法还规定，凡上市销售10年的药品均降价20%。在推广使用普通药品时，医生的作用十分重要。为此，西班牙公共医疗法规规定了医生为患者开药的原则，一是满足医疗需求；二是合理用药，尽可能减少支出。
日本 政府主导定价 本报驻日本记者 于 青
与日本朋友攀谈药价，他感觉这不是什么问题。日本人在就医时更在意手术和住院方面的费用。朋友说，日本人不担心药价是因为药价不贵，药价不贵是因为政府为减少财政负担而严格管理。简而言之就是，药价合理，利国利民。
日本管理药价的政府部门是厚生劳动省医政局，管理药品的范围近15000种。政府管理的药品主要是列入医疗保险范围的处方药。日本《药事法》规定，凡适用于医疗保险的医疗用药品都不能自由设定价格，而是由厚生劳动省统一定价。
在日本，一种新药的价格制定要经历以下流程：首先进行药品的市场流通价格调查，原则上每两年实施一次，调查品种包括政府定价的所有药品，调查对象为所有的药品批发商和部分医疗机构，调查期限原则上为1个月。其次，根据调查结果，从最低的价格开始累计，加权平均至交易量的90%所对应的价格作为新药的参考价格。然后，企业向厚生省提出新药品价格的申请，根据参考价格，厚生省有关部门与企业举行听证后由医疗课做出核定草案，经药价算定机构和药价核定机构的核定，形成最终价格报厚生省医疗保险部门批准。新药品的价格审核每年定期举行4次。新药价格确定后，在10年内要根据使用方法、适应范围的变化和市场规模状况，对药价进行重新审定。第一次进入目录的仿制药品按同类原研药的70%来制定价格，如目录中已经有仿制品了，二次仿制药品价格按同类仿制药品的最低价格来制定。
政府统一确定的药品价格并非一成不变，而是适时随机调控。药品价格调整要考虑市场实际价格水平的高低和按用量和效果来计算对医疗保险的贡献度，贡献大的药品一般不降价或少降价。基础价格较低的必需药品可适当提高价格，当某种药品的国内销售价格高于国外销价的两倍或低于国外销价的一半时，也要对其国内销售价格进行调整。
根据日本《国民健康保险法》的规定，所有日本国民都纳入承保范围。国家和地方财政对医疗保险给予不同比例的补贴，仅国家财政补贴就占医疗卫生总费用的25%左右。日本大多数医疗险种规定，被保险者买药或持保险卡就医时，个人负担药费或医疗费的30%，其余部分由保险机构根据厚生省规定的标准直接支付给医生、医院或其他医疗机构。也就是说，日本政府严格管理药品价格，其根本动力在于医疗保险制度使药品管理者和药品使用者之间形成了“同舟共济”的关系。
