湛江医保试验争议：商业保险机构能否参与
信息来自：新浪财经 · 作者：王晨 · 日期：28-09-2016
2010-08-16
各方对于“湛江医保试验”明显的褒贬态度，折射出中国在商业保险机构介入基本医疗保障领域时的政策空白
《财经》记者王晨
一度引起社会广泛关注的政府和商业保险携手、覆盖广东省湛江市近600万名城乡居民的湛江医保模式(下称“湛江模式”)，至今余热未消。
2010年7月23日，国务院参事室副主任方宁率队赴湛江进行为期两天的调研后，28日，河北、云南两地的政府机构官员相继到来。
半年来，来此考察、调研的政府机构、专家和媒体已达上百家。
起步一年有余的“湛江模式”赢得诸多赞誉。方宁考察后表示，湛江在引进第三方、充分利用社会资源方面做出了有益尝试。
在广受赞誉的同时，“湛江模式”也遭受质疑。2010年7月，在北京举行的一次关于医保委托管理的研讨会上，人保部医疗保险司的负责人认为，湛江把城乡居民基本医疗保险中个人缴费的15%用于购买商业保险，违背了现行政策中关于城镇居民医保和新型农村合作医疗(下称新农合)的基金使用及管理规定。
在此次研讨会之后几天，广东省人力资源和社会保障厅相关负责人又口头叫停广东省其他六个地区推行“湛江模式”的尝试。
各方对于“湛江模式”明显的褒贬态度，折射出中国在商业保险机构介入基本医疗保障领域时的政策空白。而审视“湛江模式”自身得失，或可为商业保险机构在更大范围内进入基本医保领域提供镜鉴。
湛江模式
“‘湛江模式’最关键的是城乡一体化，其次是在医保领域引入商业保险。”曾去湛江进行调研的相关专家总结。
在医保城乡一体化改革之前，湛江市与其他地方一样，新农合与城镇居民医疗保险分别由市卫生局和人保局分管。
此种分管格局之弊端在2004年新农合实施之初便已显现。随着城乡一体化的发展，一些农民进城就业、置产，成为准“城里人”，不少人既享受新农合，又参加了城镇居民医疗保险，出现大量重复参保现象，大大增加了管理成本。而城乡分割的医保格局，也不利于政策的衔接、协调。
由此，各地陆续展开医保城乡一体化尝试。其中，2008年9月，广东省人保厅、卫生厅、财政厅和省编办共同提出，分步实施城乡医保一体化管理，并先在珠三角和其他有条件的地区试行整合管理资源。此后，湛江即被纳入广东省17个医保城乡一体化试点之中。
按照湛江的改革思路，该市将新农合和城镇居民医疗保险合二为一，建立“城乡居民医疗保险”制度，并明确，参保人为城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民。
两者合并后，“城乡居民医疗保险”由谁来管，着实经过一番博弈。卫生局认为，自身管理医院具有其他政府部门不具备的专业化优势。而人保局表示，自身此前管理公务员、职工和城镇居民医保，也具备相关经验。最终，2008年3月18日，湛江市委做出决定，城乡居民医疗保险由该市人力资源和社会保障局统一管理。
经过近一年的工作交接，2009年1月1日，覆盖湛江五个县市近600万名城乡居民的城乡居民医疗保险正式开始实施。
此项制度的突破之处在于，在筹资标准、参保补助、待遇水平等方面，基本实现了城乡一致。
“湛江模式”的另一个亮点是，在“城乡居民医疗保险”中引入商业保险。
湛江市社会保险基金管理局副局长蔡召引表示，引入商业保险的初衷在于“政府不增加投入，个人缴费标准不提高的条件下，提高参保人员的保障水平”。2009年，湛江社保基金管理局通过招标，选择了中国人民健康保险股份有限公司湛江支公司(下称人保健康)。湛江市社会保险基金管理局(下称社保基金管理局)为市人力资源和社会保障局的二级机构，具体经办医疗保险。
根据湛江城乡居民医疗保险制度，城乡居民以户为单位按年度参保，并缴纳医疗保险费，每户可选择每人每年20元或50元的个人缴费标准，一经选定，两年内保持不变。
从2009年1月1日起，在居民缴纳的20元或50元中，由湛江市社保基金管理局分别提取15%——3元或7.5元购买人保健康提供的补充医疗保险，即大额医疗补助保险。其报销限额从原来的1.5万元分别提高至5万元和8万元。超过住院统筹基金1.5万元的费用，由人保健康来理赔；没有超过1.5万元的，由社保基金管理局的住院统筹基金来支付。
2010年，参保人缴费标准不变，报销限额提高到了8万元和10万元。
根据湛江市社保基金管理局提供的数据，2009年湛江市参加城乡居民医保的共有546万人。而据人保健康统计，截至今年2月，参保人数已达587万人，参保率达到98.4%。
衍生合作监管
商业保险公司进入基本医疗保障领域，首先使长期困扰医保经办机构的管理成本难题，得到缓解。
2009年实施医保城乡一体化以后，湛江市政府财力和编制掣肘愈发凸显。最明显的是城乡居民参保人数达到546万人，医保定点医院为182家，而社保基金管理局负责这一领域的管理人员编制只有27人。依靠这些人力，根本无法对数百万参保人和上百家定点医院进行有效管理。
人保健康被引入后，盈利动力使其担负起监管职责，一方面监督医院，以减少不合理的医疗行为，提高保险资金的使用效率；另一方面，亦对参保人进行监督，降低骗保风险。
据人保健康湛江支公司总经理叶立坚介绍，人保健康为此已投入700万元，用于购置相关设备。同时，还组建了128人的管理团队。
人保健康派驻50人与社保基金管理局合署办公，并由社保基金管理局和各定点医院签订协议，约定在结算费用上实行总量控制、按月预付、定期检查、年终清算的方式。
其中，“按月预付”的结算方式可称是湛江各大医院费用控制的“紧箍咒”。据湛江多家医院的负责人介绍，每月初，社保基金管理局按照上一年度医院的月平均报销额度的80%，将预付款拨到医院。剩余的20%费用，其中10%在月末审核后拨给医院，剩余的10%根据对医院的考核标准进行年终结算。在考核中，未达80分的医院将不予拨付剩余的10%费用。如有超支情况，医院费用自负。
人保健康还派出78人在湛江市各大医院驻点或组成医院巡查小组。受湛江社保基金管理局委托，巡查小组每月都要对住院病人花费进行逐一审核，对于冒名顶替住院、挂床住院、不符合住院条件的人住院、药费比例超标等事项一经查出，由社保基金管理局出面协调和处罚，处罚结果包括人保健康可不向医院支付相关费用，全部费用或部分费用由医院承担，且计入年终考核。
可持续性疑问
湛江医保试验，事实上符合中央推进医改的总体方向。2009年4月6日国务院公布的新医改方案确定，中国医疗改革的目标之一便是，加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。
同时，新医改方案还提出“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。
但商业保险应担负何种责任？其资金来源为何？究竟多少收费合理？相关的配套政策迟迟未能出台。
正因此，“摸着石头过河”的“湛江模式”在受到各方肯定的同时，其处境也颇为尴尬。
在2010年7月一次关于医保委托管理的研讨会上，人保部医疗保险司有关负责人提出了对“湛江模式”的质疑，认为湛江以城乡居民基本医疗保险的名义筹资，却把15%的基金划入了大额医疗补助基金，把“大额补助”与“基本保险”相捆绑的做法，违背了“大额补助”自愿参保的原则。
其次，根据国家政策，居民医保基金应该全部存入财政专户。湛江把15%的基金以“大额医疗补助”的名称，将其委托给保险公司管理。这种做法违反了基金管理的规定，有变相收取管理费之嫌。
根据现行规定，新农合基金需“做到专户储存，专款专用，严格实行基金封闭运行，确保合作医疗基金和利息全部用于参合农民的医疗补助”。而城镇居民基本医疗保险基金也只能“用于支付规定范围内的医疗费用”。
这就是说，不论是哪种医保基金都只能用于支付参保者的医疗费用，而不能用作他途。
除去相关部门的质疑，湛江多家医院对人保健康与社保基金管理局制定的费用控制方式也不满。
湛江社保基金管理局实行的是总额预付制，即在每月的月初按照上年度的医院月平均费用的80%拨付给定点医院。由于提高了保障水平，各医院的门诊人数和住院人数皆出现大幅增长，因此预付的标准往往难以跟上医疗费用的增加。
以湛江市肿瘤医院为例，2010年每个月初，市人保局拨给该院的城乡居民医保资金为144.4万元，而在2010年5月，该院住院病人的报销总额为265万元，预付款和实际报销款之间差额巨大，这给医院带来巨大的资金压力。住院及就诊人数越多的医院，承担的差额也就越大。
有医保专家认为，以一刀切的形式实行费用总量控制，过于粗略，可能会导致患者得到的医疗服务打折扣。更好的监管方式是激励医院提高服务水平。
湛江医保试验是否能持续下去，商业保险公司能否盈利也是一个重要因素。
商业保险介入基本医疗保险领域后盈利之难，在保险界已是一个“共识”。
以广东省为例，2004年到2008年年底，全省有12家保险公司参与7个新农合试点和41个城镇补充医疗试点项目，每年的简单赔付率多数超过80%，而保险公司经营短险的费用率通常在15%－20%以上，再考虑前期设备和人力投入，保险公司参与城镇补充医疗保险基本处于亏损状态，即使赚钱也仅为微利。
而在“湛江模式”中，对此难题的解决，亦在摸索之中。
以提取城乡医疗保险金的15%购买商业保险计算，人保健康收得的保费为1753万元，但与此相对，一年的赔付额则达到2900万元。这意味着，不包括人保健康投入的管理成本，仅赔付就令其“亏本”近1200余万元。
促使人保健康坚持下来的，是另外两笔“生意”。从2007年开始，市财政局将湛江市4.7万名公务员的补充医疗保险交给人保健康，同时，31万名城镇职工的大额医疗补助也由人保健康承揽。人保健康相关负责人承认，三年下来，这两项业务已有盈利，这在一定程度上抵消了其在城乡医疗保险中所承受的巨亏压力。
另外，据《财经》记者获悉，2009年年初，湛江划拨个人缴费的15%仅为“试水”，根据一年来的尝试，湛江市人保局将再从个人缴费中提取15%拨付给人保健康，此后，划拨到人保健康购买补充医疗保险的费用调整为个人缴费的30%。
人保健康湛江支公司总经理叶立坚表示，当初在进行成本核算时，即认为一人缴纳30%才能“保本”。但社保基金管理局“砍价”至每人缴纳15%，蔡召引表示：“先拨15%，看实际花费再做调整。”他认为，在试点前两年，费用的调整是正常的。
而广东省人保厅对此持有异议，在一次内部会议上，省人保厅相关负责人口头上叫停广东省其他六个地区推行“湛江模式”的尝试，并对湛江社保基金管理局先提出个人缴费的15%购买商业保险，又提出15%保费对人保健康再进行补贴的做法表示反对。
事实上，即便按照划拨个人缴费30%的比例，一年3506万元的数额，仍然不够人保健康两年投入的700万元设备费，以及2900万元的赔付费用。
尽管如此，对此种商业模式的可持续性，叶立坚颇为乐观，“前期的大笔投入虽然带来了比较大的成本压力，但在未来几年内，这些成本会被摊薄，而医院管理规范后，管理成本也会相应减少，长期看来，这项业务有盈利空间。”
“湛江模式”中，政府、商业保险机构及医院的磨合还在进行。但湛江市政府已决心要在这个大方向上更进一步。近期，湛江社保基金管理局正计划将城乡居民基本医疗保险交由人保健康管理，双方就此事正在洽谈。
中国社会科学网
UNCTAD
国际货币基金组织
世界银行
Country Report
Trading Economics
中华人民共和国国家统计局
全球政府债务钟
My Procurement
阿里巴巴
Alibaba
