瑞典全民免费医疗梦的破灭

信息来自：财新网 · 作者：刘允铭 · 日期：11-02-2016

2014-05-05

在许多人的想象中,瑞典仍然是“全民免费医疗体制”的楷模,可实际上，瑞典医疗体制的改革经历了30余年的历程,有过前后不同的两次市场化改革。不过，瑞典人始终不愿放弃在社会福利尤其是医疗健康体制上的社会民主理念,市场机制的参与程度始终有限。那么,瑞典体制运行的现状如何? 是否存在进一步市场化的压力?

　　瑞典英语新闻媒体The Local,在2014年1月17日的报道Swedes buy insurance to skip long health queues中告诉我们,由于排队等待医疗服务的时间太长,布鲁塞尔一家健康服务消费调查组织HCP于2013年12月发布的评估报告显示,瑞典的满意度排名在35个欧洲国家中从第6位下调到第11位。“瑞典医疗服务技术上的卓越，被看起来永远不会结束的漫长等待的故事拖了后腿。”报道中还举例说,青少年厌食症患者需要等待6个月的时间才能与预约的专家会面,而且不得不耐心等待的还有不少癌症病人。一般说来,挂号普通医生的患者要等待好几天甚至几个星期,而专家服务尤其是手术的等待时间就更令人难以忍受了,等几个月司空见惯,等待几年的例子也并不稀奇。

　　瑞典教授Per Bylund在相关文章中说,“这种状况当然是医护服务收费有限(作者注:与流行的神话不同,瑞典的医护服务并不是免费的)的中央计划体制可以预料的结果。瑞典人能享受到的医疗保健服务是高质量的；可是为了节约排队时间,人们需要借助恰当的关系,或者通过私人医疗保险。”依据这位瑞典人的亲身经验,托关系、走后门这种常常被视为中国特色的现象在瑞典也是常有的。Per Bylund提到的“私人医疗保险”是近年来从医疗保障体制外部介入医护服务之中的市场机制,代表着瑞典医疗体制经历了30年改革历程之后，不得不形成计划官僚体制与市场机制的折中与妥协。

　　现在让我们回顾一下从20世纪80年代初以来瑞典医疗体制改革的历程,或许可以加深我们对医疗体制所涉及的深层问题和矛盾的理解。这个历程可以被划分为改革的三个阶段加上近年来 (称不上‘改革’) 的新趋势。

　　第一个阶段是从20世纪80年代初开始的,改革的主要目标是控制健康服务的费用增长以及提高服务效率。政府采取的主要措施是对医护服务提供方实施预算上限以及引入其他形式的政府管制。

　　笔者在之前的专栏文章中说过,瑞典在20世纪60年代末至90年代初期实施过于激进的福利国家模式,导致不堪承受和不可持续的财政压力和税负,成为90年代初期深重经济危机的根源之一。在这种福利国家体制中,市场机制从健康服务领域中完全退出,不过瑞典的医疗体制与我们所勾勒的严格的中央计划体制仍然有一定距离,这表现为中央政府与地方政府之间的分权,这种模式无疑缓解了中央计划体制的僵化。瑞典国家的主政者与地方政府的同仁们共同担负着为国家的公共卫生和福利体制设定政策的责任。中央政府通常使用财政控制和管制手段来引导卫生政策,而将医护服务机构和设施的融资、所有权和运营责任下放给地方政务议会(County Councils,以下简称为CCs)和市政府。放权的趋势始于20世纪60年代,一直延续至今。

　　为了控制医疗健康支出的增长,在20世纪80年代到90年代,中央政府对国家和地方层级的健康支出预算实施限制,主要手段是给CCs支出设立上限和对CCs征税的限制。中央政府还试图影响CCs联盟与医疗卫生部门雇员们之间的工资协议。1991年,当瑞典身处50年来最严重的经济衰退的时候,中央政府对救护车服务的收费实施限制,限制CCs支出总额的增长,还冻结了CCs征税水平,后果是有效控制了政府税入向健康系统的流入。这项截流措施一直持续到1994年。基于这些措施,健康支出占GDP的比重(以真实价值计)在整个20世纪80年代都在下滑,在90年代早期维持稳定水平,在1993年后又稍有下降。

　　在改革的第二个时期,在1989至1993年期间,政策调整的重点是在健康医疗体制中引入市场机制,以及削减直接的政府管制。在经济目标之外,这阶段的改革还试图为患者提供选择医院、医生或保险商的更多自由。这时期的分析家普遍认为,政府的计划和管制是低效的,传统的公共预算为浪费创造了负面激励；而公立医疗机构之间以及公立和私营企业之间的竞争将会促进公共服务效率的提高并有助于控制成本。对社会民主党来说,同样重要的是,缩短预约手术的等待时间,以及使体制更能满足和回应患者的需求和偏好。另一个人们普遍关切的问题是,公民在关于健康政策和服务的决策制定中没有直接的代表。在20世纪80年代后期这类批评不绝于耳的时候,医疗健康体制的合法性受到了威胁。

　　当时,政治和意识形态立场各异的党派以及社会舆论达成了广泛共识,改革的方向是在国民健康服务体制内创造内部市场。倡导者们建议仿效英国改革的先例,将医护服务的支付方和提供方分离开,使得医院摆脱CCs的直接管理,成为半自主的公立机构。于是,在20世纪80年代末和90年代初,瑞典的许多CCs开始进行准市场化性质的试验。这种准市场化改革的主要措施是扶持独立的、竞争性的家庭医生,赋予公立医院更大的自主权,将医护服务的提供方(医院及医生)与购买方(公共支付机构)分离开来。人们希望这种分离措施能促进医院之间的竞争,激励其提高医护服务的质量和效率。在这种分离模式之外,中央政府推动医护提供方之间竞争的途径是,允许患者自由选择医院,为个体家庭医生以及传统社区诊所的医生提供资助。

　　最早的分离改革措施是社会民主党领导下的CCs引入的。1991年,CCs联盟中的各党派一致同意,支持医务提供者之间的竞争、购买方和提供方之间的分离以及患者选择医院的自由。1991年的大选结束了社会民主党长达几十年的执政,中右翼政党的联盟主导着中央政府和大多数CCs。1992-1994年间,这些执政联盟给予全国和地方层次上的市场化改革以强有力的支持。

　　这种以分离举措为主的改革取向只能被称为“准市场化”的,因为竞争是在行政主导的福利体制中通过行政手段人为创造出来的,竞争的有效性并不是市场机制自动实现的,而是有赖于CCs管理下的公共支付机构对不同签约医院所提供的医护服务质量和效率的评估，以及CCs对其旗下的不同公共支付机构资金分配效率的评估。患者自由选择医院的权利无疑会加强这种分离措施的市场化性质,可是这种自由选择的作用是以CCs及其旗下的公共支付机构尽量按照市场原则进行效率评估为前提的。可是,有什么激励和约束机制能让这些行政的和半行政的官僚机构按照市场原则来评估和分配资金呢？

　　实际上,相对于英国同时期强势的保守党政府以及中央政府更加集中的权力,由于瑞典政治上的审慎、多党联合执政以及CCs自主权的影响,分离改革的扩散比英国缓慢得多。尽管多数CCs都采用了新的医护服务支付安排,到1993年在26个CCs中只有6个实施了正式的分离模式,而其他CCs只是在其集中管理框架之下设立了多个公共支付单位。即便经历了这样一番改革,在1994年多数CCs仍然主要通过传统的预算过程来分配资金。

　　1994至1999年是改革的第三个时期,市场化的改革方向遭到了怀疑,同时改革者们却提出了越来越多的野心勃勃的政策目标,尽管提高效率和控制成本的必要性不容置疑,主政者们更加重视保证医护服务的质量、增进国民健康水平、让患者和公民能参与健康服务提供和融资的决策、缩小经济和区域性的差异。无论从体制还是政策,瑞典的医疗保障体制朝更加折中的方向发展。

　　由于行政体制所主导的准市场化改革的局限，以及瑞典医疗体制改革实际实施的折中性、分散性、尝试性,改革的目标和手段并不协调一致,同时基本上没有受到根本挑战的福利医疗体制继续在生成和恶化着许多(有限的市场化措施所无力解决的)难题,这段准市场化改革的效果必然差强人意,结果政治气候从对市场化措施的广泛支持迅速转向了不满和怀疑。实际上,即使在所谓的准市场化改革时期,中央政府始终在运用非市场化的、行政等级制的控制手段来控制医疗体制的财政支出,并引导地方和市政府服务于其他的全国性政策目标。在这种折中的体制内,市场机制是从属性的,始终难以独立地发挥作用,很容易成为承担过多抱怨的替罪羊和政治风向变化的牺牲品。

　　到了20世纪90年代中期,多数率先进行了以创造内部市场机制为目标的分离改革的CCs开始重新集中医护服务的支付机构,同时CCs的支付机构与合同医院之间发展起了更广泛的、长期的、更倾向于合作的关系。在围绕健康医疗体制的评论和舆论氛围中,一种强调合作与协调的话语开始盖过了竞争性话语的声音。

　　在整个20世纪90年代,尽管瑞典主政者们同样受到倡导市场化改革的新保守主义的很大影响,他们的变革方式却是折中的、实用的和实验性的。即便在中右翼政党联盟执政时期市场化改革最红火的时候,多数政治家和医疗系统的各方参与者们都没有质疑中央政府干预健康保障体制结构和融资的必要性。因此,中央政府仍然对患者的直接支付设定年度上限,不允许CCs尝试一定幅度之内的差异化的收费水平和收费方式。另一个例子是,市场化改革的倡导者试图赋予医院自主权利,可是他们并没有像英国那样改变医院的法律地位,也没有迫使中央政府和医护系统的雇员工会拆除由来已久的全国性工资谈判机制。

　　我们所叙述的瑞典医疗体制长程改革的后果究竟如何呢？在上文曾经引证的瑞典英文新闻媒体The Local的那篇报道中,作者说明了作为这个体制痼疾的排队等待难题,“瑞典政府用于缩减排队时间方案的钱已经接近50亿欧元,可是收效甚微”。

　　作为贯彻社会民主理想的福利国家体制之组成部分的医疗体制的后果,就是不断增加的财政负担和漫长的排队等待。经历了近30年的改革历程之后,这两项始终难以缓和的重负在默默损害这种体制合法性的同时,最终必然迫使瑞典政府引入真正的市场化举措(尽管很不情愿宣扬),来缓和这两座大山的经济和政治上的压力。至少从金融危机波及欧洲的2008年开始(由于并非由明确的改革议程所发动,因此难以在时间上划出界限),在瑞典的医疗健康体制中出现了正在发展中的市场化的新趋势。

　　近年来,在公共预算之外,医护服务的融资开始朝更加多元化的方向发展,联合支付和自付的现象开始增多,而最重要的是,愈来愈多的瑞典人尤其是企业职员开始拥有私人的医疗保险,由此避免或缩短在公立医院体制中漫长的等待。私人医疗保险主要是企业雇主为雇员们购买的,这样做的好处是生病的雇员能尽快地回归工作岗位。The Local的那篇报道告诉我们,目前有十分之一的瑞典人已经购买了私人医疗保险,其中“10个人之中有8个是由他们的雇主提供的”。

　　此外,医护服务的提供方也更加多元化了。个体的上门医生和私营的、盈利性的老年医护服务机构，成为公立医院和诊所中领薪水的雇员们的有益补充。医护服务的提供方和支付方之间新的联结方式也出现了,比如,CCs与许多医院和个体医生直接签合同,而市政府也开始与私营医院签约。

　　不过,我们要看到,医护服务的提供和融资的多元化正在损害瑞典福利医疗体制的整体性,中央政府的指导和规制更不容易得到实施,这样就难以保证所有国民都能在比较低的费用水平上获得全面的医疗和健康服务。这种趋势的结果是,出现一种双层系统,在更大的由税收支持的部门服务于相对不富裕的国民的同时,由另一个私人部门服务于那些有钱购买私人医疗保险的国民。

　　可以说,在社会保障和福利的所有领域,为了贯彻公平和效率兼顾的原则,医疗健康体制的设计和实施是最复杂的。在这个领域,伦理的和经济的考量、经济学的和政治意识形态的逻辑难分难解地纠缠在一起。相比医疗体制,养老金体制更多是经济学的和技术性的问题,尤其因为从体制上看养老的问题与老年人的医护服务是分离的。医疗健康体制的问题,是当今世界各国政府公认的最棘手的公共政策和体制难题之一。

　　西方国家的社会福利体制已有长期的发展,其间经历了政治和意识形态潮流的多番洗礼,值得我们认真考察。可是,恰恰在这个最棘手的议题上,我们的国际比较视野还远没有扩展和普及,社会公众的很大部分出于向往社会公正的情感,对西方福利社会的认识掺杂着许多美化的想象,而‘全民免费医疗’这样的乌托邦式的想象和神话的确会给中国的社会保障体系尤其是医疗体制的设计和改革造成道义上的不利影响。我们这组关于瑞典福利体制的专栏文章,希望能有助于人们获得开阔的国际视野和现实的、科学的眼光,并且更清醒地面对和思考社会福利体制的一些根本矛盾和难题。

附记：完全平等的医疗保障体制为何不可行

　　近些年来,在中国,医疗和教育的问题越来越引起社会的普遍诟病,医患关系上的多起不幸事件更是折射出了医疗体制的深层问题,尤其与公立医院的融资机制有关。在一个名为“社会主义市场经济”的体制中,公平和效率的协调自然是根本性的原则问题,这个问题在医疗和教育方面尤其突出,因为在关乎人的生命健康和价值的服务领域,当代社会的普遍共识是必须由政府来统一保证全体国民能普遍、平等地享受到基本服务,这项公共福利事业不能完全交给市场来承担,否则社会公平的理想就会受到阻碍。

　　医疗健康体制是任何一种社会保障体系中的主要组成部分。为什么普遍的社会伦理认为,医护服务不能全盘交给自由市场体制来提供呢? 显然,由于医护服务关乎人的生命健康甚至生死,人们普遍认为这种服务不同于一般消费性商品或服务,似乎生命尊严的平等要求与之相关的医护服务上的平等,尽管前者和后者之间并没有必然的逻辑关系。当富人消费穷人付不起的高档消费品的时候,比如高级住宅、名牌和各类奢侈品,社会情感并没有受到多大冲击;可是当国民因为付不起医疗费用而危及健康甚至生命的时候,社会情感就往往难以接受。穷人的命就比富人更低贱吗？可以想见,在现代西方的民主政体中,为了赢得普遍怀有这种社会伦理和情感的选民的政治支持,将医护服务纳入社会福利体制之中实属政治上的必然举措;而在‘社会主义的’政治旗帜下,全民平等享有基本的医护保障更是意识形态和价值观的应有之义了。

　　我们可以假设一种完全平等的医疗保障体制,其中全体国民都有平等的权利和机会来享受所有的医护服务。那么,这种政策目标在体制上应该如何运作呢？显然,市场机制必须被彻底排除,因为在市场体制中稀缺资源或服务总是属于出价最高的人。这样,为了实现这种彻底的平等目标,必须以中央计划体制全盘取代市场体制,所有的医院都是公立的、非盈利性的(至少是受政府严格管制的),所有的医护服务者都是拿薪水的政府雇员,医护服务的资源和费用都由政府的税入来支付,患者必须去指定的医院就诊,不可能赋予患者选择医院和医生的权利,于是医护服务和相关资源在不同医院(至少是不同地区的医院)之间必须是均匀平等分配的。这种体制逻辑上的运行后果如何呢？普遍平等的目标能否实现呢？

　　医护服务和生产医护服务的资源必然都是稀缺的,从机会成本的意义上,其中的资源和服务都是有价格的,因为即使不存在给医护服务直接定价的服务市场,医护服务所消耗的资源必然具有其机会成本(即转而用于其他用途所能实现的最高价值)。当医护服务近乎免费地提供给国民的时候,这种服务的消费者相当于获得了消费补贴,由于费用不能反映服务的稀缺性,消费者的服务需求必然极大膨胀,用于支付医护费用的财政支出随之水涨船高,因此资金的匮乏必然是持久的。这样,在整体经济中医疗健康部门就如同一头永远喂不饱的巨兽,不断地从其他部门(尤其是市场主导的领域)抢夺稀缺资源,以致迟早会迫使政府对医疗体制的财政预算实施限制。同时,由于在整个体制中服务提供者之间缺乏竞争,不存在指导资源有效配置并提供有效激励的市场价格,医护服务的供给效率是比较低的,这反过来会恶化宏观上的资源配置和政府的财政压力；而财政压力必然进一步转化为国民(尤其是工作人口)水涨船高的税负。

　　既然医护服务是稀缺的,同时缺乏衡量服务质量和效率的价格指标,医护服务在不同地区和不同医院之间的均等分配是不可能的;更重要的是,稀缺资源和服务的‘稀缺性’本身就意味着‘竞争’,即使不存在市场价格机制,一种有效率、有秩序的体制也必须求助于其他分配规则,而在致力于公平理想的体制中,最合法的分配规则就是‘先来者先得’,即排队,当然在实际中难免有伴随着排队等待的非法插队（拉关系走后门）。这样看来,即使在一个法治良好和政治清明的国家中,非法插队及其背后的特权被限制在最低的程度上,过于漫长的排队等待时间、政府的财政压力以及国民的沉重税负也必将损害这种激进平等体制的合法性。于是,趋向于自由选择和市场化的改革就开始启动了,普遍平等的理想必须在现实和效率面前做出让步。不过,改革之路绝不平坦。瑞典医疗体制改革的问题、历程和现状正验证了以上逻辑。■

　　文献资料：

瑞典医疗体制改革历程的启示

　　近些年来,在中国,医疗和教育体制的问题越来越引起社会的普遍诟病,被媒体经常聚焦的医患关系上的不幸事件更是折射出了医疗体制的深层问题,尤其与公立医院的融资机制有关。在社会主义市场经济体制中,公平和效率的协调自然是根本性的原则问题,这个问题在医疗和教育方面尤其突出,因为在关乎人的生命健康和价值的服务领域,当代社会的普遍共识是必须由政府来统一保证全体国民能普遍、平等地享受到基本服务,这项公共福利事业不能完全交给市场来承担,否则社会公平的理想就会受到阻碍。

　　医疗健康体制是任何一种社会保障体系中的主要组成部分。为什么普遍的社会伦理认为,医护服务不能全盘交给自由市场体制来提供呢? 显然,由于医护服务关乎人的生命健康甚至生死,人们普遍认为这种服务不同于一般消费性商品或服务,似乎生命尊严的平等要求有与之相关的医护服务上的平等,尽管前者和后者之间并没有必然的逻辑关系。当富人消费穷人付不起的高档消费品的时候,比如高级住宅、名牌和各类奢侈品,社会情感并没有受到多大冲击;可是当国民因为付不起医疗费用而危及健康甚至生命的时候,社会情感就往往难以接受。穷人的命就比富人更低贱吗？可以想见,在现代西方的民主政体中,为了赢得普遍怀有这种社会伦理和情感的选民的政治支持,将医护服务纳入社会福利体制之中实属政治上的必然举措;而在‘社会主义的’政治旗帜下,全民平等享有基本的医护保障更是意识形态和价值观的应有之义了。

　　既然医护服务是稀缺的,同时缺乏衡量服务质量和效率的价格指标,医护服务在不同地区和不同医院之间的均等分配是不可能的;更重要的是,稀缺资源和服务的‘稀缺性’本身就意味着‘竞争’,即使不存在市场价格机制,一种有效率、有秩序的体制也必须求助于其他分配规则,而在致力于公平理想的体制中,最合法的分配规则就是‘先来者先得’,即排队,当然在实际中难免有伴随着排队等待的非法插队(拉关系-走后门)。这样看来,即使在一个法治良好和政治清明的国家中,非法插队及其背后的特权被限制在最低的程度上,过于漫长的排队等待时间、政府的财政压力以及国民的沉重税负也必将损害这种激进平等体制的合法性。于是,趋向于自由选择和市场化的改革就开始启动了,普遍平等的理想必须在现实和效率面前做出让步了。不过,改革之路绝不平坦。

　　以上是我们的逻辑说明。假如读者仍然质疑这里的推理的话,不妨了解一下瑞典医疗体制改革的问题、历程和现状。在全世界许多人的想象中,瑞典仍然是‘全民免费医疗体制’的楷模,可实际上瑞典医疗体制的改革已经经历了30余年的历程,尤其是前后不同的两次市场化改革。的确,瑞典人始终不愿放弃在社会福利尤其是医疗健康体制上的社会民主理念,市场机制的参与程度仍然是有限的。不过,瑞典体制运行的现状如何呢? 是否存在进一步市场化的压力?

　　瑞典的英语新闻媒体<The Local>,在2014年1月17日的报道‘Swedes buy insurance to skip long health queues’中告诉我们,由于排队等待医疗服务的时间太长,在由布鲁塞尔的一家健康服务消费调查组织HCP于2013年12月发布的评估报告中,瑞典的满意度排名在35个欧洲国家中从第6位被下调到了第11位。“瑞典医疗服务技术上的卓越被看起来永远不会结束的漫长等待的故事拖了后腿。”报道中还举例说,青少年厌食症患者需要等待6个月的时间才能与预约的专家会面,而且不得不耐心等待的还有不少癌症病人。一般说来,挂号普通医生的患者要等待好几天甚至几个星期,而专家服务尤其是手术的等待时间就更令人难以忍受了,等待几个月是司空见惯的,等待几年的例子也并不稀奇。在瑞典教授Per Bylund的相关文章中,作者说,“这种状况当然是医护服务收费有限(作者注:与流行的神话不同,瑞典的医护服务并不是免费的)的中央计划体制的可以预料的结果。瑞典人能享受到的医疗保健服务是高质量的;可是为了节约排队时间,人们需要借助恰当的关系,或者通过私人医疗保险。”依据这位瑞典人的亲身经验,托关系-走后门这种常常被视为中国特色的现象在瑞典也是常有的,可见这类现象更多地是体制造成的。Per Bylund提到的‘私人医疗保险’则是近年来从医疗保障体制的外部介入医护服务之中的市场机制,代表着瑞典医疗体制经历了近30年改革历程之后不得不形成的计划官僚体制与市场机制的折中与妥协。

　　现在让我们回顾一下从20世纪80年代初以来瑞典医疗体制改革的历程,或许可以加深我们对医疗体制所涉及的深层问题和矛盾的理解。这个历程可以被划分为改革的三个阶段加上近年来的(称不上‘改革’的)新趋势。

　　我们在先前的专栏文章中说过,瑞典在60年代末至90年代初期实施的过于激进的福利国家模式,导致了不堪承受和不可持续的财政压力和税负,成为90年代初期深重经济危机的根源之一。在这种福利国家体制中,市场机制从健康服务领域中完全退出,不过瑞典的医疗体制与我们所勾勒的严格的中央计划体制仍然有一定距离,这表现为中央政府与地方政府之间的分权,这种模式无疑缓解了中央计划体制的僵化。瑞典国家的主政者与地方政府的同仁们共同担负着为国家的公共卫生和福利体制设定政策的责任。中央政府通常使用财政控制和管制手段来引导卫生政策,而将医护服务机构和设施的融资、所有权和运营的责任下放给地方政务议会(County Councils,以下简称为CCs)和市政府。放权的趋势始于20世纪60年代,一直延续至今.

　　为了控制医疗健康支出的增长,在20世纪80年代到90年代,中央政府对国家和地方层级的健康支出预算实施限制,主要手段是给CCs支出设立上限和对CC征税的限制。中央政府还试图影响CCs联盟与医疗卫生部门雇员们之间的工资协议。1991年,当瑞典身处50年来最严重的经济衰退的时候,中央政府为救护车服务的收费实施限制,限制CCs支出总额的增长,还冻结了CCs征税水平,后果是有效控制了政府税入向健康系统的流入。这项截流措施一直持续到1994年。主要由于这些措施,健康支出占GDP的比重(以真实价值计)在整个80年代都在下滑,在90年代早期维持着稳定水平,而在1993年后又稍有下降。

　　在改革的第二个时期,即1989至1993年期间,政策调整的重点是在健康医疗体制中引入市场机制,以及削减直接的政府管制。在经济目标之外,这阶段的改革还试图为患者提供选择医院-医生或保险商的更多自由。这时期的分析家普遍认为,政府的计划和管制是低效的,传统的公共预算鼓励了浪费；而公立医疗机构之间以及公立和私营企业之间的竞争将会促进公共服务效率的提高并有助于控制成本。对社会民主党来说,同样重要的是,缩短预约手术的等待时间,以及使体制更能满足和回应患者的需求和偏好。另一个人们普遍关切的问题是,公民在关于健康政策和服务的决策制定中没有直接代表。在80年代后期这类批评不绝于耳的时候,医疗健康体制的合法性受到了威胁。

　　当时,政治和意识形态立场各异的党派以及社会舆论达成了广泛的共识,改革的方向是在国民健康服务体制内创造内部市场。倡导者们建议仿效英国改革的先例,将医护服务的支付方和提供方分开,使得医院摆脱CCs的直接管理,成为半自主的公立机构。于是,在20世纪80年代末和90年代初,瑞典的许多CCs开始进行准市场化性质的试验。这种准市场化改革的主要措施是扶持独立的、竞争性的家庭医生,赋予公立医院更大的自主权,将医护服务的提供方(医院及医生)与购买方(公共支付机构)分开。人们希望这种分离措施能促进医院之间的竞争,激励其提高医护服务的质量和效率。在这种分离模式之外,中央政府推动医护提供方之间竞争的途径是,允许患者自由选择医院,为个体家庭医生以及传统社区诊所的医生提供资助.

　　这种以分离举措为主的改革取向只能被称为‘准市场化的’,因为竞争是在行政主导的福利体制中通过行政手段人为创造出来的,而竞争的有效性并不是由市场机制自动实现的,而是有赖于CCs管理下的公共支付机构对不同签约医院所提供的医护服务质量和效率的评估，以及CCs对其旗下不同公共支付机构的资金配置效率的评估。患者自由选择医院的权利无疑会加强这种分离措施的市场化性质,可是这种自由选择的作用是以CCs及其旗下的公共支付机构尽量按照市场原则进行效率评估为前提的。可是,有什么激励和约束机制能让这些行政和半行政的官僚机构按照市场原则来进行评估和配置资金呢？

　　实际上,相对于英国同时期强势的保守党政府以及中央政府更加集中的权力,由于瑞典政治上的审慎、多党联合执政以及CCs的自主权的影响,分离改革的扩散在瑞典比在英国缓慢得多。尽管多数CCs都采用了新的医护服务支付安排,到1993年在26个CCs中只有6个实施了正式的分离模式,而其他CCs只是在其集中管理框架之下设立了多个公共支付单位。即便经历了这样一番改革,在1994年多数CCs仍然主要通过传统的预算过程来分配资金。

　　1994年至1999年是改革的第三个时期,市场化的改革方向遭到了怀疑,同时改革者们却提出了越来越多野心勃勃的政策目标,尽管提高效率和控制成本的必要性不容置疑,主政者们更加重视保证医护服务的质量、增进国民健康水平、让患者和公民能参与健康服务之提供和融资的决策、缩小社会经济的和区域性的差异。无论从体制还是政策上,瑞典的医疗保障体制朝更加折中的方向发展。

　　由于行政体制所主导的准市场化改革的局限以及瑞典医疗体制改革实际实施的折中性、分散性、尝试性,改革的目标和手段并不协调一致,同时基本上没有受到根本挑战的福利医疗体制继续在生成和恶化着许多(有限的市场化措施所无力解决的)难题,这段准市场化改革的效果必然是差强人意的,结果政治气候从对市场化措施的广泛支持迅速转向了不满和怀疑。实际上,即使在所谓的准市场化改革的时期,中央政府始终在运用非市场化的、行政等级制的控制手段来控制医疗体制的财政支出,并引导地方和市政府服务于其他的全国性政策目标。在这种折中的体制内,市场机制是从属性的,始终难以独立地发挥作用,很容易成为承担着过多抱怨的替罪羊和政治风向变化的牺牲品。

　　到了90年代中期,多数率先进行了以创造内部市场机制为目标的分离改革的CCs开始对医护服务的支付机构重新集中,同时CCs的支付机构与合同医院之间发展起了更广泛的、长期的、更倾向于合作的关系。在围绕健康医疗体制的评论和舆论氛围中,一种强调合作与协调的话语开始盖过了竞争性话语的声音。

　　在整个90年代,尽管瑞典主政者们同样受到倡导市场化改革的新保守主义的很大影响,他们的变革方式却是折中的、实用的和实验性的。即便在中右翼政党联盟执政时期市场化改革最红火的时候,多数政治家和医疗系统的各方参与者们都没有质疑中央政府干预健康保障体制之结构和融资的必要性。因此,中央政府仍然对患者的直接支付设定年度上限,不允许CCs尝试一定幅度之内的差异化收费水平和收费方式。另一个例子是,市场化改革的倡导者试图赋予医院自主权利,可是他们并没有像英国那样改变医院的法律地位,也没有迫使中央政府和医护系统的雇员工会拆除由来已久的全国性工资谈判机制。

　　我们所叙述的瑞典医疗体制长程改革的后果究竟如何呢？在上文曾经引证的瑞典英文新闻媒体<The Local>的那篇报道中,作者说明了作为这个体制之痼疾的排队等待的难题,“瑞典政府用于缩减排队时间方案的钱已经接近50亿欧元,可是收效甚微”。

　　正如本文一开始的分析所表明的,作为贯彻社会民主理想的福利国家体制之组成部分的医疗体制的后果,就是不断增加的财政负担和漫长的排队等待。经历了近30年的改革历程之后,这两项始终难以缓和的重负在默默损害这种体制的合法性的同时,最终必然迫使瑞典政府引入真正的市场化举措(尽管很不情愿宣扬),来缓和这两座大山的经济和政治压力。至少从金融危机波及欧洲的2008年开始(由于并非由明确的改革议程所发动,因此难以在时间上划出界限),在瑞典的医疗健康体制中出现了正在发展中的市场化的新趋势。

　　近年来,在公共预算之外,医护服务的融资开始朝更加多元化的方向发展,共同支付和自付的现象开始增多,而最重要的是,愈来愈多的瑞典人尤其是企业职员开始拥有私人医疗保险,由此避免或缩短在公立医院体制中漫长的等待。私人医疗保险主要是企业雇主为雇员们购买的,这样做的好处是生病的雇员能尽快地回归工作岗位。<The Local>的那篇报道告诉我们,目前有十分之一的瑞典人已经购买了私人医疗保险,其中‘10个人之中有8个是由他们的雇主提供的’。

　　此外,医护服务的提供方也更加多元化了。个体的上门医生和私营的、盈利性的老年医护服务机构成为公立医院和诊所中领薪水的雇员们的有益补充。医护服务的提供方和支付方之间新的联结方式也出现了,比如,CCs与许多医院和个体医生直接签合同,而市政府也开始与私营医院签约

　　不过,我们要看到,医护服务的提供和融资的多元化正在损害瑞典福利医疗体制的整体性,中央政府的指导和监管更不容易得到实施,这样就难以保证所有国民都能在比较低的费用水平上获得全面的医疗和健康服务。这种趋势的结果是,出现一种双层体系,在更大的由税收支持的部门服务于相对不富裕的国民的同时,由另一个私人部门服务于那些有钱购买私人医疗保险的国民。

　　可以说,在社会保障和福利的所有领域,为了贯彻公平和效率兼顾的原则,医疗健康体制的设计和实施是最复杂的。在这个领域,伦理的和经济的考量、经济学的和政治意识形态的逻辑难分难解地纠缠在一起。相比医疗体制,养老金体制更多是经济学和技术性的问题,尤其因为从体制上看养老的问题与老年人的医护服务是分离的。医疗健康体制的问题,是当今世界各国政府公认的最棘手的公共政策和体制难题之一。

　　由于西方国家的社会福利体制经历了长期的发展,其间经历了政治和意识形态潮流的多番洗礼,因此值得我们认真考察,以便以它山之石攻己之玉。可是,恰恰在这个最棘手的议题上,我们的国际比较视野还远没有扩展和普及,社会公众的很大部分出于向往社会公正的情感,对西方福利社会的认识中掺杂着许多美化的想象,而‘全民免费医疗’这样的乌托邦式的想象和神话的确会给中国的社会保障体系尤其是医疗体制的设计和改革造成道义上的不利影响。我们这组关于瑞典福利体制的专栏文章,希望能有助于人们获得开阔的国际视野和现实的、科学的眼光,并且更清醒地面对和思考社会福利体制的一些根本矛盾和难题。

　　附录：关于医疗卫生领域的相关参考文献：

　　1. 肯尼斯•阿罗,“不确定性和医疗保健的福利经济学”，《比较》第24辑。

　　2. Edward Palmer,“养老、医疗和疾病保险的公共政策：拉美能从瑞典吸取的可能经验”，《比较》第72辑即将发表。

　　3. Assar Lindbeck,“瑞典的实验”，《比较》第72辑即将发表。

　　4. 雅诺什• 科尔奈、翁笙和，《转轨中的福利、选择和一致性——东欧国家保健部门改革》，中信出版社，2003年

　　5. 俞炳匡，《医疗改革的经济学》，清华大学CIDEG文库，中信出版社，2007年。

　　6. Reforming the Welfare State：Recovery and Beyond in Sweden，Edited by Richard B. Freeman, Birgitta Swedenborg,and Robert Topel。

　　7. 张琼、翁笙和米歇尔•巴里，“流感大流行与公共卫生全球化”，《比较》第42辑。

　　8. 翁笙和，“日本与韩国医药分离政策改革对中国的启示”，《比较》第37辑。

　　9. 权纯晚，“韩国的药品政策和医药分离”，《比较》第37辑。

　　10. 飯塚敏晃，“日本的医药政策与医生处方”, 《比较》第37辑。

　　11. 汪德华和白重恩，“政府为什么要干预医疗部门？”，《比较》第36辑。